醫(yī)院感染管理制度

時(shí)間：2025-11-28 00:56:03 好文我要投稿

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醫(yī)院感染管理制度15篇[必備]

　　在當(dāng)今社會(huì)生活中，接觸到制度的地方越來越多，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)院感染管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)院感染管理制度15篇[必備]

醫(yī)院感染管理制度1

　　1、執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度》及《醫(yī)療廢理制度》等。

　　2、科室醫(yī)院感染管理小組認(rèn)真履行職責(zé)，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與相關(guān)制度和工作規(guī)范，按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作；配合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測工作，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)院感染控制分析，研究本科室醫(yī)院感染發(fā)生的高危因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢，如有異常及時(shí)醫(yī)院感染管理科。

　　3、工作人員應(yīng)掌握內(nèi)鏡消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識(shí)與技能，接受醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)。

　　4、建筑原則、布局、設(shè)備、器械等應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定。遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，區(qū)域設(shè)置合理，分區(qū)明確，流程符合功能需要。

　　5、分設(shè)獨(dú)立的內(nèi)鏡清洗消毒室與內(nèi)鏡診療檢查室；不同部位內(nèi)鏡診療操作應(yīng)分室進(jìn)行或分時(shí)段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開。

　　6、肝炎病毒標(biāo)志物陽性、結(jié)核分支桿菌感染病人、其他傳染病人安排在每日診療的最后進(jìn)行內(nèi)鏡診療，或使用“陽性”標(biāo)識(shí)內(nèi)鏡進(jìn)行。

　　7、滅菌內(nèi)鏡診療應(yīng)在符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，執(zhí)行手術(shù)區(qū)域管理要求。

　　8、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌必須遵循下列原則：

　　1)進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

　　2)凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

　　3)凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。

　　4)內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒、滅菌；清洗、消毒、滅菌時(shí)間應(yīng)使用計(jì)時(shí)器控制。

　　5）禁止使用非流動(dòng)水清洗內(nèi)鏡。

　　9、內(nèi)鏡清洗與消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求：執(zhí)行“初洗—酶洗—清洗—消毒/滅菌—沖洗”的。

　　1）酶清潔劑的配置和浸泡時(shí)間按產(chǎn)品說明書（不少于5分鐘），酶清潔劑應(yīng)一鏡一更換。

　　2）適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡部件應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，不適于壓力蒸汽滅菌的可采用2%堿性戊二醛浸泡。

　　3）2%堿性戊二醛浸泡時(shí)間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、喉鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結(jié)核桿菌、分支桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡不少于45分鐘；需要滅菌的內(nèi)鏡必須浸泡10小時(shí)以上。

　　4）當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡消毒不少于30分鐘，用75%的'酒精對內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲(chǔ)存于專用儲(chǔ)鏡柜中。

　　5）每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，2%堿性戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于20分鐘。

　　6）采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，干燥后方可用于病人。

　　7）采用其他消毒劑時(shí)必須嚴(yán)格按照使用說明進(jìn)行操作。

　　10、活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等首選壓力蒸汽滅菌，且必須一用一滅菌；滅菌后的附件按無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存。

　　11、彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈用含有效氯為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動(dòng)水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

　　12、工作人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：

　　1)進(jìn)行內(nèi)鏡操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣、戴口罩、手套，當(dāng)可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手或手消毒。

　　2)清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，須穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等。

　　13、每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦拭。

　　14、每日使用前應(yīng)監(jiān)測消毒劑的濃度并做好記錄，濃度不足時(shí)立即更換，保證消毒效果；更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗消毒槽。

　　15、消毒內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)＜20cfu（菌落數(shù)）/件，不得檢出致病菌；滅菌內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，無菌檢測合格；均做好監(jiān)測記錄。

　　內(nèi)鏡檢查室、儲(chǔ)鏡柜、消毒室每日紫外線照射消毒不少于30分鐘；儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面、鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙，每周清潔消毒一次并記錄。

醫(yī)院感染管理制度2

　　一、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應(yīng)及時(shí)洗手，進(jìn)行無菌操作必須戴口罩、帽子。

　　二、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。

　　三、無菌棉球一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

　　四、酒精應(yīng)密閉保存。

　　五、采血針、吸管等一次性物品不得重復(fù)利用。

　　六、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，試驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、體液及排拖洗工具使用后應(yīng)洗凈、消毒、晾干備用。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　　七、止血帶一人一帶、一用一清潔消毒。

八、加強(qiáng)各類儀器設(shè)備的清潔與消毒管理。

　　九、醫(yī)療廢物處理嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求處理。

　　十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的'有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的

　　消毒隔離和處理措施。

　　十一、血庫冰箱定期消毒，室內(nèi)空氣定期消毒。

醫(yī)院感染管理制度3

　　一、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

　　二、嚴(yán)格預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳病人或疑似傳染病患者到指定隔離室診治，并做好必要的.隔離和消毒

　　三、接觸每一例患者前后應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒，所有診室必須設(shè)置流動(dòng)水、洗手液、速干手消毒液，干手紙巾，嚴(yán)格手套使用指征，禁止戴手套使用手消毒液。

　　四、各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，每日診療結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒，做好消毒記錄。

　　五、診療桌，診療椅、診療床等每天清潔，物體表面如電腦鍵盤、鼠標(biāo)等應(yīng)每日清潔，必要時(shí)用50gL含氯消毒劑擦拭。

　　六、當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐骸Ⅲw液等明顯污染或其他可疑污染時(shí)，對于含少量血體液（＜10n1）等物質(zhì)濺污，可先用吸濕材料將其清除，如污漬已干涸，可使用500mg／L含氯消毒液擦去，然后使用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30min。對于被血體液（＞10m1）

　　等污染的物體表面，用含有效氯20xx－5000g/L消毒液的抹布覆蓋污染物上吸附清除后用200mg/L含消毒液漫泡的抹布以污染表面為中心，由外向內(nèi)擦拭物體表面，作用30min。消毒過程有記錄。

　　七、一般診療用品如血壓計(jì)、聽診器應(yīng)保持清潔，每日使用后用75％乙醇或500mg／L有效氯溶液消毒，血壓計(jì)袖帶每周清洗消毒一次，被血液、體液污染后，應(yīng)立即清潔消毒晾干備用

　　八、所有急救器村必須在消毒有效期內(nèi)使用，做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。消毒用含氯消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用，每日監(jiān)測，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用。注射用小包裝皮膚消毒液使用時(shí)間不超過7天。九、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物置雙層黃色型料袋中，進(jìn)行有效封口后由專人密閉運(yùn)送。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的分類收集。密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交接、登記等工作。

醫(yī)院感染管理制度4

　　一、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)及成員名單

　　1.臨床醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染特點(diǎn)，制訂管理制度與措施，并組織實(shí)施。

　　2.監(jiān)控醫(yī)生對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。按規(guī)定及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告本科室醫(yī)院感染病例及多重耐藥菌感染病例等相關(guān)事件。

　　3.監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

　　4.組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，及時(shí)學(xué)習(xí)上級和醫(yī)院下發(fā)的與醫(yī)院感染有關(guān)的相關(guān)文件及資料，每季度至少學(xué)習(xí)一次。

　　5.督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)隔離技術(shù)應(yīng)用。

　　6.監(jiān)控護(hù)士做好對衛(wèi)生員、陪住、探望人員的衛(wèi)生學(xué)知識(shí)宣教與管理。負(fù)責(zé)本科室消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)等工作。

　　7.監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護(hù)士在工作中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向科主任及護(hù)士長匯報(bào)，以及時(shí)正確處理。

　　8.科主任及護(hù)士長做為醫(yī)院感染管理小組的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全面管理工作，定期召開本科室醫(yī)院感染管理小組成員會(huì)議，對科內(nèi)情況及時(shí)進(jìn)行集中反饋。

　　9.監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護(hù)士要相互配合做好科內(nèi)醫(yī)院感染管理工作并認(rèn)真及時(shí)填寫《醫(yī)院感染管理手冊》的相關(guān)內(nèi)容。

　　科室醫(yī)院感染管理小組成員名單科主任（組長）護(hù)士長（副組長）監(jiān)控醫(yī)生職稱監(jiān)控護(hù)士職稱備注如有人員變動(dòng)，請及時(shí)通知醫(yī)院感染管理科并做好交接班工作，及時(shí)記錄更換人員名單和更換時(shí)間。

　　二、全院醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃

　　年度全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

　　在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下做好各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作。

　　一、組織管理

　　1、根據(jù)實(shí)際情況不斷完善、健全醫(yī)院感染管理的三級組織。按時(shí)召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。

　　2、結(jié)合上級衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院感染管理的實(shí)際要求，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及操作流程。

　　二、教育與培訓(xùn)

　　感控科將配合醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門開展醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)等工作。

　　1、安排院感科專職人員及各科監(jiān)控醫(yī)生及護(hù)士參加省級及以上部門的醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)1~2次，以提高醫(yī)院感染防控的業(yè)務(wù)水平。

　　2、每季度安排1~2次有針對性的對醫(yī)務(wù)人員、重點(diǎn)部門人員、清潔工等不同工種的相關(guān)培訓(xùn)。年內(nèi)進(jìn)行一至兩次的全員感控知識(shí)培訓(xùn)。計(jì)劃見附件。

　　3、每次培訓(xùn)后對培訓(xùn)工作進(jìn)行評價(jià)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的效果。

　　三、監(jiān)測、報(bào)告及反饋

　　1、制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測。 2、監(jiān)測情況及時(shí)進(jìn)行分析反饋及向醫(yī)院感染委員會(huì)報(bào)告一次。

　　3、協(xié)助藥事委員會(huì)做好抗菌素藥物臨床應(yīng)用的.管理，促進(jìn)本院抗菌素藥物使用的規(guī)范進(jìn)行。 4、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，對衛(wèi)生部規(guī)定的耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測，每年匯總，分析細(xì)菌耐藥趨勢，以配合藥事委員會(huì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

　　5、按規(guī)定開展消毒滅菌效果監(jiān)測。

　　6、根據(jù)我院實(shí)際情況每季度進(jìn)行必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。

　　四、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報(bào)告及處置

　　1、完善識(shí)別和報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)流行的機(jī)制及醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查，控制的流程。

　　2、對醫(yī)院感染流行暴發(fā)的識(shí)別，分級報(bào)告及處理進(jìn)行崗前培訓(xùn)和全員培訓(xùn)。使醫(yī)務(wù)人員明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)報(bào)告的流程。

　　3、完善緊急情況下物質(zhì)的儲(chǔ)備及防護(hù)措施。

　　五、手衛(wèi)生

　　完善本院的手衛(wèi)生設(shè)施，并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)。

　　六、病房的醫(yī)院感染預(yù)防與控制

　　加強(qiáng)對醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，加強(qiáng)對醫(yī)院感染隔離技術(shù)的使用。對各科治療室的管理納入質(zhì)量考核范圍。

　　七、特殊重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染的控制與預(yù)防

　　八、醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的管理

　　繼續(xù)按規(guī)定對醫(yī)院感染重點(diǎn)科室如手術(shù)室、口腔科、胃鏡室及產(chǎn)科的醫(yī)院感染管理，預(yù)防醫(yī)院感染事件的發(fā)生。

　　九、職業(yè)暴露：加強(qiáng)對職業(yè)暴露的管理及提高醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露的預(yù)防防護(hù)意識(shí)，以減少職業(yè)暴露的發(fā)生，尤其是預(yù)防艾滋病職業(yè)暴露的發(fā)生。

　　十、醫(yī)療廢物、污水的管理按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的管理。

　　年全院醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃

　　1、計(jì)劃安排專職及兼職院感染管理人員參加省級及以上醫(yī)院的感染管理知識(shí)培訓(xùn)1~2次，包括醫(yī)生及護(hù)士。

　　2、院內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)間內(nèi)容參加人員授課人上半年下半年根據(jù)醫(yī)院安排進(jìn)行新入職員工的醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn) 如有上級衛(wèi)生行政部門的專項(xiàng)培訓(xùn)要求，則隨機(jī)安排培訓(xùn)的相關(guān)事宜。3、如有緊急事件發(fā)生則視醫(yī)院總體安排另做相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)安排。并可根據(jù)實(shí)際工作需要臨時(shí)增加培訓(xùn)的內(nèi)容及進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)后的考核工作。

醫(yī)院感染管理制度5

　　1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議召開的目的，是及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由（醫(yī)院）感染委員會(huì)主任主持，全體委員參加。

　　3、醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：

　�。�1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的'規(guī)劃和管理制度。

　�。�2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　（3）對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見。

　　（4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。

　�。�5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時(shí)召開會(huì)議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。

醫(yī)院感染管理制度6

　　一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及ｘｘ省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

　　二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。

　　三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。

　　四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤10%。

　　五、分析評價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。

　　六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。

　　七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

　　八、協(xié)調(diào)全院各科室的`院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。

　　九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。

　　十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

醫(yī)院感染管理制度7

　　1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督實(shí)施。

　　2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

　　3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。

　　4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的'干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

　　5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

　　6、定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

　　7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐菌現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

　　8、協(xié)調(diào)全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作。

　　9、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

醫(yī)院感染管理制度8

　　一、人員管理

　　1、新生兒沐浴室的工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣，操作前必須進(jìn)行衛(wèi)生洗手，指甲不過肉際，不戴戒指、手表等飾物。

　　2、工作人員應(yīng)定期進(jìn)行體檢，凡有皮膚化膿、各型肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者，應(yīng)暫時(shí)調(diào)離本崗位。

　　3、護(hù)理人員為每一個(gè)嬰兒洗澡前后應(yīng)用肥皂及流動(dòng)水洗手或使用快速手消毒液。

　　二、環(huán)境管理

　　1、室內(nèi)空氣新鮮，布局合理，各區(qū)域劃分明確。

　　2、每月對空氣、物表、新生兒物品及工作人員手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病微生物并符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。

　　3、每日定時(shí)對空氣進(jìn)行常規(guī)紫外線消毒、開窗通風(fēng)，地面、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，用500mg/l含氯消毒液擦拭消毒新生兒洗澡臺(tái)、護(hù)理臺(tái)、體重秤、洗澡盆、游泳設(shè)施、門、桌、椅臺(tái)面等內(nèi)部設(shè)施，新生兒撫觸臺(tái)上雙面中單應(yīng)每日一換，并有記錄。

　　4、為每一位嬰兒洗澡結(jié)束后要認(rèn)真進(jìn)行清潔、消毒，保持室內(nèi)整潔。

　　5、定期對墻壁、天花板等進(jìn)行清洗和消毒。

　　三、消毒隔離制度

　　1、嚴(yán)格遵守消毒隔離原則和操作規(guī)范。

　　2、沐浴時(shí)先洗正常新生兒，再洗感染新生兒。

　　3、嬰兒用的眼藥水、粉撲、油膏、浴巾、柔濕巾、治療護(hù)理用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，并采取雙消毒措施。

　　4、新生兒沐浴用品如沐浴液、爽身粉等應(yīng)采用不可回流式，并保證瓶內(nèi)物品不被污染。

　　5、新生兒沐浴用物如護(hù)托、洗澡盆等應(yīng)一嬰一用一消毒。

　　6、無菌物品滅菌合格率應(yīng)達(dá)到100%，消毒物品達(dá)到規(guī)范要求。

醫(yī)院感染管理制度9

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》與《消毒管理辦法》。

　　2、周圍環(huán)境清潔、無污染源、區(qū)域相對獨(dú)立；鄰近臨床科室，便于收、送。

　　3、內(nèi)部布局合理，分工作區(qū)域和輔助區(qū)域。工作區(qū)域分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障。物品由污到潔，不交叉、不逆流，空氣流向由潔到污。工作區(qū)域溫度、相對濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)應(yīng)符合《規(guī)范》相關(guān)要求。

　　4、有物品回收、清洗、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。

　　5、工作人員進(jìn)工作間必須更換工作衣和鞋子，進(jìn)無菌間發(fā)放物品必須戴工作帽和口罩。根據(jù)工作需要配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括護(hù)目鏡、口罩、面罩、帽子、防護(hù)手套、防水衣（圍裙）及防護(hù)鞋等。不同區(qū)域的工作人員，根據(jù)其工作崗位的不同。采取不同的防護(hù)措施，穿戴相應(yīng)的`防護(hù)用品。

　　6、壓力蒸汽滅菌操作程序、滅菌效果的監(jiān)測按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。

　　7、消毒供應(yīng)室按規(guī)范要求對重復(fù)使用的診療器械、器具和物品進(jìn)行回收、分類、清洗、消毒、器械檢查與保養(yǎng)、滅菌、儲(chǔ)存、無菌物品發(fā)放等工作。

　　8、不應(yīng)在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn)，采用封閉方式回收。

　　9、診療器械、器具和物品應(yīng)遵循先清洗后消毒滅菌原則進(jìn)行處理，被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)雙層封閉包裝并表明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)室單獨(dú)回收，按國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　10、無菌物品發(fā)放時(shí)，應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。發(fā)放時(shí)應(yīng)確認(rèn)無菌物品的有效性。植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性。運(yùn)送無菌物品的器具使用后，應(yīng)清潔處理，干燥存放。

　　11、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由專人監(jiān)管，在進(jìn)入消毒供應(yīng)中心時(shí)應(yīng)檢查檢驗(yàn)合格證，外包裝是否符合要求。做好入庫檢查、記錄，定時(shí)進(jìn)行物品的盤點(diǎn)、記錄，做到收、發(fā)一致。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門。

　　12、應(yīng)專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作，定期對清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等進(jìn)行質(zhì)量檢查，定期對清洗、消毒、滅菌的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。

　　13、室內(nèi)保持整潔衛(wèi)生，定時(shí)通風(fēng)換氣，定期進(jìn)行空氣消毒。

醫(yī)院感染管理制度10

　　一、布局流程管理

　　1.應(yīng)設(shè)普通病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、奶具清洗問(區(qū))、治療室及處置室等。各室分開設(shè)置,潔污分開,各類物品消毒符合消毒技術(shù)規(guī)范要求。

　　2.新生兒病床每床凈使用面積不少于3平方米,床間距不小于1米。

　　二、人員管理

　　1.工作人員管理:工作人員凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾等暫停與新生兒接觸。嚴(yán)格限制進(jìn)入新生兒病房人員,進(jìn)入新生兒病房須更換清潔、專用工作服和工作鞋。診療操作時(shí)戴口罩、帽子,必要時(shí)戴手套。禁止未穿工作服隨意進(jìn)入新生兒病室。

　　2.探視人員管理:新生兒室不設(shè)陪護(hù)、謝絕探視。確因病情特殊需要家屬進(jìn)入探視者應(yīng)嚴(yán)格按要求更衣、戴口罩、換專用鞋并洗手后方可進(jìn)入�；剂餍行愿忻盎蚱つw化膿性疾病者謝絕探視。

　　三、環(huán)境管理:

　　1.室內(nèi)溫度保持在22-26℃(足月新生兒22-26℃,早產(chǎn)兒24-28℃),濕度保持在55%-65%。

　　2.每天開窗通風(fēng),保持空氣新鮮,定時(shí)使用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。每天檢查消毒器的運(yùn)行狀況,定期對消毒器進(jìn)行清潔、維護(hù)并記錄。

　　3.桌面等物體表面應(yīng)保持清潔,每日擦拭,有血液等污染時(shí)1000mg/l含氯消毒劑進(jìn)行局部消毒,作用30-60分鐘,再用清潔水擦拭干凈。

　　4.地面每天濕式清掃,保持清潔無塵。有血液等污染時(shí)1000mg/l含氯消毒劑進(jìn)行局部消毒,作用30-60分鐘,再用清水擦拭干凈。所有墻面、角落及天花板至少每月清掃1次,保持清潔無塵。

　　5.新生兒室應(yīng)盡可能減少物品擺放,物品的擺放按照無菌、清潔、污染有序分開。

　　四、手衛(wèi)生管理

　　1.新生兒病房入口處、病室、治療室、配奶間、沐浴間、處置室等應(yīng)配置專用的洗手設(shè)施或快速手消毒劑。

　　2.凡進(jìn)入新生兒病房及進(jìn)行各種操作前后洗手或手消毒。

　　五、醫(yī)療器械、器具及物品管理

　　1.凡進(jìn)入無菌組織器官的醫(yī)療器械、器具及物品必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定,不得重復(fù)使用。

　　3.氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒。

　　4.藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔,一人用后一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí),應(yīng)當(dāng)每周消毒一次,用后終末消毒。

　　5.接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。

　　6.新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔,每日更換,污染后隨時(shí)更換�；純撼鲈汉蟠矄卧K末消毒。

　　六、各項(xiàng)診療護(hù)理操作管理

　　1.醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施各項(xiàng)診療護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

　　2.每日醫(yī)生查房應(yīng)先查新生兒室患兒再查普通患兒。

　　3.每日各項(xiàng)操作應(yīng)先由早產(chǎn)嬰開始,隔離患兒最后接受診療。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時(shí)戴手套,操作后應(yīng)立即脫掉手套并洗手。

　　4.傳染性疾病新生兒應(yīng)盡快轉(zhuǎn)分院治療院,特殊感染的新生兒應(yīng)收住隔離室,與正常新生兒隔離,病室或床邊應(yīng)懸掛隔離標(biāo)識(shí),物品專用,用后嚴(yán)格消毒。

　　七、配奶與沐浴管理

　　1.配奶間、奶具清洗間分開設(shè)置,保持環(huán)境清潔;患兒使用后的`奶嘴用清水清洗干凈,高溫消毒;奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高壓滅菌;盛放奶瓶的容器每日清潔消毒;保存奶制品的冰箱定期清潔。

　　2.應(yīng)保持沐浴間清潔。沐浴水溫控制在38-41℃,防止?fàn)C傷。

　　3.沐浴用品,如沐浴液、洗發(fā)液和爽身粉等,取用時(shí)應(yīng)采用非接觸式。

　　4.新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。

　　5.與早產(chǎn)兒和體重<1000g的新生兒和須保護(hù)性隔離的新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類應(yīng)清洗、滅菌后方可使用,普通新生兒被服類高溫清洗。

　　八、醫(yī)院感染的監(jiān)測

　　按要求對新生室醫(yī)院感染發(fā)生情況和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果不合格時(shí),應(yīng)分析原因并進(jìn)行整改,如存在嚴(yán)重暴發(fā)感染隱患時(shí),應(yīng)當(dāng)立即停止收治患兒,并將在院患兒轉(zhuǎn)出。

醫(yī)院感染管理制度11

　　一、紫外線燈監(jiān)測

　　1、日常監(jiān)測：燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名。 2、強(qiáng)度監(jiān)測：每半年一次。

　　檢驗(yàn)科紫外線燈使用管理制度

　　1、室內(nèi)空氣消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射時(shí)間不少于30min，檢驗(yàn)科規(guī)定1小時(shí)，燈管距離地面小于2米。

　　2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應(yīng)使照射表面受到直接照射，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量。

　　3、使用過程中，應(yīng)保持燈管表面清潔，一般每二周用95%的酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時(shí)應(yīng)隨時(shí)擦拭。 4、使用紫外線直接照射消毒，必須在無人的情況下進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測時(shí)必須注意防護(hù)。

　　5、空氣消毒時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度、濕度適宜。

　　6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定照射強(qiáng)度一次，并有記錄。新燈≥90UW/cm為合格，使用中≥70 UW/cm為合格，使227、新紫外線燈廠家必須提供使用1000小時(shí)和照射強(qiáng)度（≥90UW/cm）的說明,使用前必須進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，監(jiān)測照射強(qiáng)度2<90UW/cm不能使用。 2

　　檢驗(yàn)科工作人員手衛(wèi)生制度

　　根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染一、手衛(wèi)生的管理與基本要求

　　1、所有檢驗(yàn)科工作人員加強(qiáng)手衛(wèi)生的意識(shí)，掌握必要的.手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手和手消毒達(dá)到規(guī)定的要求。

　　2、嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認(rèn)真洗手或手消毒，洗手或消毒后應(yīng)防止手部的再污染。

　　4、靜脈穿刺時(shí)洗手或速干手消毒劑消毒雙手。

　　二、手衛(wèi)生設(shè)施

　　1、流動(dòng)水洗手，非手觸式水龍頭。

　　2、肥皂和皂液。濾水功能肥皂盒；每周清潔，有污染隨時(shí)清潔；皂液一次性包裝。

　　3、熱風(fēng)吹干機(jī)。

　　4、速干手消毒劑；

　　三、洗手與手衛(wèi)生消毒指征

　　1、洗手：當(dāng)手部被血液或其他體液污染時(shí)，處理體液標(biāo)本后；微生物接種、鑒定、藥敏前后，要求用肥皂或皂液和流動(dòng)水洗手。

　　2、消毒劑消毒雙手代替洗手：操作微機(jī)前、靜脈穿刺前，使用速干手消毒劑消毒雙手，可代替洗手。

　　3、洗手與衛(wèi)生手消毒：在接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后，進(jìn)行洗手與衛(wèi)生手消毒。

　　四、洗手方法和原則

　　1、在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。

　　指縫。

　　3、認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

　�。�2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；

　�。�3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

　　（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

　�。�5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

　　（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

　　（7）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。五、速干手衛(wèi)生消毒方法和原則1、取適量的速干手消毒劑于掌心。

　　2、嚴(yán)格按照洗手方法和揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。

　　3、揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。六、手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)

　　衛(wèi)生手消毒，細(xì)菌數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm。

醫(yī)院感染管理制度12

　　1、室內(nèi)布局合理。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。

　　2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

　　3、無菌物品必須一人一用一滅菌。肌注、靜脈注射必須一人一針一管。操作前后須洗手或手消毒。

　　4、抽出的藥液、開啟的'靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過4小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。

　　5、酒精、碘伏使用小包裝，密閉保存，打開時(shí)注明開啟時(shí)間，使用時(shí)間不得超過一周。

　　6、使用中的消毒劑有品名、濃度及更換日期標(biāo)簽，并對其濃度進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測：含氯制劑每天監(jiān)測一次，戊二醛每周監(jiān)測一次，須記錄監(jiān)測結(jié)果。

　　7、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。應(yīng)配備手消毒用品。

　　8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理規(guī)定，醫(yī)療廢物分類投放，專人收集。

　　9、臺(tái)面、地面每日清潔、消毒2 次。

　　10、室內(nèi)用紫外線空氣消毒器消毒2 次，每次60分鐘，記錄并累積使用時(shí)間。

　　11、每月空氣培養(yǎng)一次，菌落總數(shù)應(yīng)符合GB15982-20xx標(biāo)準(zhǔn)

　　13、小心操作，預(yù)防刺傷。不慎發(fā)生刺傷及被病人血液、體液噴濺入眼或污染非完整的皮膚粘膜時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定進(jìn)行處理并報(bào)告。

醫(yī)院感染管理制度13

　　一、一般制度

　　（一）手術(shù)室入室制度：

　　1．凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。

　　2．入室人員進(jìn)入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。

　　3．工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。

　　4．手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。

　　5．進(jìn)入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。

　　6．工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。

　　7．值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接受急癥手術(shù)，不得擅離。

　�。ǘ┦中g(shù)室參觀制度：

　　1．凡本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師或外來參觀者，必須憑手術(shù)參觀牌或醫(yī)務(wù)科的介紹信，方可進(jìn)手術(shù)室參觀。科主任及手術(shù)指導(dǎo)醫(yī)師除外。

　　2．參觀者需遵守手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　3．參觀者須更換手術(shù)室備有的衣、口罩、帽子及鞋方可進(jìn)人，外出時(shí)更換外

　　出鞋，穿外出衣。

　　4．參觀者只得參觀指定的手術(shù)，不得任意出人其它手術(shù)間。

　　5．參觀時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌原則，距離手術(shù)無菌區(qū)域33．3 cm以上。

　　6．保持室內(nèi)清潔、安靜，不準(zhǔn)吸煙。

　　7．參觀后離開手術(shù)間前應(yīng)將參觀用物歸原。

　　8．凡系直系親屬手術(shù)，一律不準(zhǔn)參觀。

　　9．晚夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴(yán)格控制，每臺(tái)進(jìn)修生2人，實(shí)習(xí)生1人。主管護(hù)師、護(hù)士長、巡回護(hù)士有權(quán)管理。

　　10．除本院及進(jìn)修人員能上臺(tái)手術(shù)外，其余（包括國內(nèi)專家能上臺(tái)手術(shù)者）人員一律需要醫(yī)務(wù)科批文，方可進(jìn)人手術(shù)室。

　�。ㄈ┦中g(shù)室的消毒隔離制度

　　1．嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。

　　2．認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)

　　士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。

　　3．浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1？2次，要有記錄。

　　4．手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

　　5．巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動(dòng)，手術(shù)間的門不要隨便打開。

　　6．接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。

　　7．做好各類物品的終末消毒。

　　8．手術(shù)間紫外線要求：功率》30W/m3燈距地面v 2．5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度〉70uw/cm2時(shí)間也可使用調(diào)動(dòng)的循環(huán)空氣消毒機(jī)，按設(shè)定的時(shí)間和功率進(jìn)行室間表面物體和空氣的消毒。

　　9．凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術(shù)要求對待。

二、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度

　　1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域間有實(shí)際屏障和標(biāo)志，避免交叉感染。

　　2、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺(tái)。

　　3、手術(shù)室環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)達(dá)到以下基本要求：

　�。�1）配備流動(dòng)水等洗手設(shè)施，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。

　�。�2）墻壁、地面光滑、吳裂隙，有良好的排水系統(tǒng)，便于清潔和消毒。

　�。�3）手術(shù)間的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為22．5米。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

　　（4）不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)分開使用。用于清潔、消毒的抹布、拖布應(yīng)是不易掉纖維的織物材料。

　�。�5）選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒

　　劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。

　�。�6）接送手術(shù)病人的平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

　　4、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程�；加猩虾粑栏腥净蚱渌麄魅静〉墓ぷ魅藛T應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進(jìn)行。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的.新設(shè)備或外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須進(jìn)行檢查、清潔、消毒滅菌。吸痰裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，干燥或無菌保存。

　　6、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者應(yīng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。設(shè)施手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

　　7、手術(shù)后廢棄物管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。

　　三、感染手術(shù)管理制度

　　感染手術(shù)后必須消毒處理，其目的以防止因空氣的傳播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手術(shù)處理，根據(jù)感染程度，細(xì)菌種類不同而分四類方法處理。

　�。ㄒ唬┮话愀腥臼中g(shù)（如膿腫切除）

　　1．術(shù)中所用一次性器械及敷料，以醫(yī)用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理。

　　2．更換手術(shù)臺(tái)及推車上的床單、被套等另行消毒處理。

　　3．手術(shù)間按常規(guī)清掃并消毒。

　�。ǘ└腥痉秶鷱V泛手術(shù)（如急性膿瘍、大面積燒傷等）

　　1．護(hù)士在術(shù)前根據(jù)手術(shù)的需要盡可能將的品準(zhǔn)備齊全，以免外出而以引起交叉感染。

　　2．術(shù)中所用一次性器械及敷料，以醫(yī)用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理。

　　3．消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空氣凈化處置。

　�。ㄈ┝倚愿腥臼中g(shù)（如氣性壞疽、破傷風(fēng)）

　　此類手術(shù)盡量在就地病區(qū)作，若送手術(shù)室，則須放在簡易而小的手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，以利隔離。

　　1．術(shù)前準(zhǔn)備用物，力求簡單并選較差的器械為宜，盡量少用布類（用以一次性為佳），含有膿血的物品則盡量控制在手術(shù)臺(tái)上，勿隨意放置。

　　2．術(shù)前盡量將不需用的物品放到室外，配備2名護(hù)士，室內(nèi)、外各一個(gè)。

　　3．術(shù)中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理。

　　4．凡手術(shù)中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標(biāo)鑒后，行高壓滅菌后再按常規(guī)處理，推車用消毒液擦拭。

　�。ㄋ模┮倚透窝妆砻婵乖栃孕g(shù)后處理

　　1．手術(shù)通知單上注明陽性，即做好術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2．術(shù)中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理。

　　3．凡術(shù)中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標(biāo)準(zhǔn)后，行高壓滅菌后再按常規(guī)處理。

　　4．手術(shù)間按常規(guī)消毒處理。

　�。ㄎ澹┨厥飧腥荆ㄈ纾篐IV）手術(shù)處理

　　1．就地手術(shù)為原則，對無價(jià)值的用物多采用一次性醫(yī)療用品，使用后集中處理，手術(shù)期間門口掛上警示牌，做好隔離措施。

　　2．術(shù)中紗布、敷料、以及一切可燃燒的物品均集中封霜打包送往焚化處理。

　　3．有價(jià)值的非一次性物品用后立即用有效氯浸泡1小時(shí)，再用流動(dòng)水初步?jīng)_洗器械表面的血污，放置有明確標(biāo)識(shí)的器械收集霜，收到供應(yīng)室再徹底用有效氯浸泡1小時(shí)，清洗、打包、高壓滅菌，注意在清洗該類器械的時(shí)候必須穿戴防護(hù)服以及防護(hù)面罩。后必須另行消毒滅菌處理。

　　4．凡術(shù)中用過的布巾集中打包，外面加清潔包布，注明標(biāo)識(shí)后，區(qū)別于其他布巾送到洗衣房單獨(dú)處理。

　　5．術(shù)后所用的手術(shù)室床、無影燈、室間墻壁、物體表面等有效氯擦拭，地面用有效氯拖擦消毒。如無特殊情況，該室間一般無安排接臺(tái)手術(shù)。

　　6．室間的空氣徹底消毒，開窗通風(fēng)，做好終末消毒工作，待到有效時(shí)間方再使用

醫(yī)院感染管理制度14

　　1醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度

　　一、血液透析室應(yīng)當(dāng)環(huán)境整潔、安靜，按實(shí)際需要合理布局，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。

　　二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時(shí)用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時(shí)用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。

　　三、清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務(wù)人員的手以及室內(nèi)空氣的消毒標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到GB15982—1995中對Ⅲ類環(huán)境的要求，每月必須進(jìn)行一次衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)查。當(dāng)懷疑透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，必須增加采樣點(diǎn)。

　　四、醫(yī)生和護(hù)士在對病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；對不同病人進(jìn)行操作時(shí)，必須更換手套。醫(yī)護(hù)人員在操作中一定要注意自我防護(hù)，上崗前應(yīng)檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

　　五、工作人員進(jìn)入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴(yán)格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進(jìn)入。工作人員不得在血液透析室進(jìn)餐或吸煙。

　　六、透析患者進(jìn)入室前應(yīng)更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。

　　七、如果使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)使用的血液透析器時(shí)，必須遵照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》執(zhí)行；使用經(jīng)批準(zhǔn)的一次性血液透析器不得重復(fù)使用。

　　八、患者透析前必須做肝功能等各項(xiàng)檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。

　　九、血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，復(fù)用標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者。復(fù)用標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)明患者的姓名、病歷號(hào)、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時(shí)間。復(fù)用次數(shù)不得超過3次。

　　十、傳染病患者血液透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。

　　十一、透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)病人時(shí)，必須及時(shí)向院感科匯報(bào)，并及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應(yīng)的隔離措施。

　　十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處理。

　　2透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度

　　一、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml；

　　二、透析用水每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；

　　三、透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu /ml；

　　四、透析液每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；

　　五、透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。

　　3醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度

　　一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

　　二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

　　三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”。

　　四、醫(yī)院感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。

　　五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

　　六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

　　七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

　　八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”。 “醫(yī)院感染個(gè)案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。

　　九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。

　　十、醫(yī)院感染管理科必須每月及時(shí)對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、上報(bào)省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。

　　4醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度

　　一、臨床科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染患者進(jìn)行積極救治，減少病死率。

　　二、如果同一病區(qū)一周內(nèi)出現(xiàn)3例及3例以上同種類型醫(yī)院感染暴發(fā)，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果，立即電話報(bào)告院感科，并及時(shí)填寫醫(yī)院感染登記表，送至院感科；必要時(shí)協(xié)助專職部門進(jìn)行調(diào)查分析。

　　三、臨床科室按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查。

　　四、根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，在院感科的指導(dǎo)下，臨床科室針對可能的感染來源、傳播途徑、易感人群實(shí)行有效的.消毒隔離措施。

　　五、督促管理本科室人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及必要的額外防護(hù)。

　　六、檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)特殊的、多重耐藥的病原體應(yīng)及時(shí)向院感科報(bào)告。

　　七、在發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，檢驗(yàn)科承擔(dān)相關(guān)病原學(xué)的檢測工作，并保存菌種以備進(jìn)一步檢測分析；對特殊的菌毒種要及時(shí)送疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)。

　　八、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院細(xì)菌培養(yǎng)送檢標(biāo)本留取工作。

　　九、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

　�。ㄒ唬�5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

　�。ǘ�3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

　　十、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

　�。ㄒ唬�10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

　�。ǘ┌l(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

　�。ㄈ┛赡茉斐芍卮蠊灿绊懟蛘邍�(yán)重后果的醫(yī)院感染。

　　十一、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。

　　十二、醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。